Op 26 mei 2020 treedt de Europese Medische Hulpmiddelen Verordening (EU) 2017/745 (MDR[1]) in werking. Vanaf die datum gelden striktere eisen voor medische hulpmiddelen om in aanmerking te komen voor markttoelating in de Europese Unie, in het bijzonder met betrekking tot klinisch bewijs van veiligheid en prestatie. Fabrikanten van medische hulpmiddelen zijn voor het verzamelen van klinisch bewijs, afhankelijk van de informatie die zij ontvangen van zorgverleners. Vooral als het om (prestatie-)gegevens uit de zorgpraktijk gaat. Reden om hierover uit te wijden in deze bijdrage.
Voldoende klinisch bewijs
Fabrikanten zijn verplicht om voldoende klinisch bewijs aan te leveren over de veiligheid en de prestatie van het medisch hulpmiddel. Wat als voldoende wordt beschouwd, is aanzienlijk aangescherpt. Het klinisch bewijs moet zijn verkregen met het hulpmiddel zelf of met een gelijkwaardig product. Voorloper producten die eerder als gelijkwaardig konden worden beschouwd kunnen onder de MDR niet meer gelijkwaardig zijn. De regels zijn dermate strikt dat het voor een fabrikant eigenlijk alleen maar mogelijk is om een voorloper, waarvan hijzelf de fabrikant is en hij dus over alle technische en klinische gegevens beschikt, als gelijkwaardig product te beschouwen. Alle reeds op de markt toegelaten hulpmiddelen moeten opnieuw worden beoordeeld tegen de striktere MDR. Dat betekent dat elke fabrikant moet bepalen of er meer onderzoek gedaan moet worden zodat voldoende bewijs van veiligheid en prestatie geleverd kan worden voor de conformiteitsbeoordeling. Zelfs als het product al jaren op de markt is, met goede ervaringen met de beoogde prestatie en waarbij het gebruik geen noemenswaardige veiligheidsproblemen geeft. Fabrikanten zullen overwegen of het de moeite waard is om het klinisch bewijs in overeenstemming te brengen met de MDR vereisten of dat het product na het vervallen van het huidige certificaat van de markt wordt gehaald. We raden zorgverleners dan ook aan om bij fabrikanten van kritische hulpmiddelen na te gaan of het product op de markt beschikbaar zal blijven, zodat tijdig over alternatieven kan worden nagedacht.
Klinische evaluatie is een continu proces waarbij het klinische bewijs voortdurend moet worden bijgewerkt. Ook na markttoelating van het medisch hulpmiddel, moet de fabrikant in het kader van Post-Market Surveillance (PMS) klinisch bewijs verzamelen. De fabrikant kan dit reactief doen door feedback over de klinische ervaringen van zorgverleners en patiënten te verzamelen en te evalueren. Maar de fabrikant moet ook actief informatie verzamelen; de zogenaamde Post-Market Clinical Follow-up (PMCF). Deze nieuwe eisen zorgen ervoor dat het uitvoeren van klinisch onderzoek vaker noodzakelijk zal zijn. Maar ook zal de behoefte aan prestatiegegevens uit de dagelijkse zorgpraktijk toenemen. Deze zogenaamde real world data leveren een realistischer beeld op van de werkelijke veiligheid en prestatie van het hulpmiddel dan de gerandomiseerde klinische onderzoeken met specifieke selectiecriteria voor patiënten. Artsen moeten dan wel bereid zijn deze gegevens te verzamelen en beschikbaar te stellen.
Het verzamelen van klinisch bewijs geldt overigens ook voor een aantal hulpmiddelen zonder beoogd medisch doel, welke nu in detail gespecificeerd worden in bijlage XVI van de MDR. Deze groep bestaat o.a. uit cosmetische producten met een invasief karakter of een langdurig lichaamscontact, zoals cosmetische contactlenzen en apparatuur voor lipolyse en liposuctie. Met intrede van de MDR worden deze producten, vanwege de vergelijkbare medische risico’s, gereguleerd als medische hulpmiddelen.
Door zorginstelling gemaakte hulpmiddelen
De regels voor hulpmiddelen die intern worden vervaardigd en gebruikt binnen een zorginstelling zijn eveneens aangescherpt. Zo wordt het aanpassen van een bestaand medisch hulpmiddel in de MDR ook als vervaardiging gezien. Een zorginstelling die een eigen medisch hulpmiddel vervaardigt, moet met up-to-date klinisch bewijs kunnen aantonen dat hun product veilig is en functioneert in overeenstemming met het beoogde gebruik. Indien de bevoegde autoriteit hierom vraagt, moet de instelling het klinische bewijs kunnen voorleggen. Wordt hieraan voldaan, dan zijn de MDR-eisen voor fabrikanten niet van toepassing en mag het hulpmiddel binnen de zorginstelling worden gebruikt. Wil de zorginstelling het hulpmiddel ook in de handel brengen voor gebruik buiten de zorginstelling, dan zijn alle vereisten van de MDR wel van toepassing, net als voor iedere fabrikant.
Transparanter klinisch onderzoek
Eisen voor klinische onderzoeken zijn vastgelegd in hoofdstuk VI – Klinische evaluatie en klinische onderzoeken. Artikelen 62 – 82 beschrijven de eisen voor de voorbereiding van een onderzoek aanvraag bij de bevoegde autoriteiten en de uitvoering ervan.
De MDR vereisten voor het uitvoeren van een klinisch onderzoek zijn nauwelijks veranderd ten opzichte van de vorige regelgeving[2], de ISO 14155:2011 norm[3] en de Verklaring van Helsinki[4]. Dat wil overigens niet zeggen dat, mede door onduidelijkheid, deze regels in het verleden altijd even zorgvuldig werden nageleefd[5]. MDR hoofdstuk VI en bijlage XV beschrijven nu helder aan welke kwaliteitseisen onderzoeken moeten voldoen. Het klinisch onderzoek moet worden uitgevoerd volgens de ISO 14155 norm, waarvan een herziening op komst is. Hierin zal worden verduidelijkt hoe vereisten van toepassing zijn op de verschillende fasen van het klinisch onderzoek met het hulpmiddel.
MDR artikel 74 geeft meer duidelijkheid over de notificatieplicht voor onderzoek met medische hulpmiddelen die op de markt toegelaten zijn en dus al een CE markering hebben. Studies met CE-gemarkeerde hulpmiddelen, die invasief of belastend zijn, of waarbij extra procedures worden uitgevoerd die buiten de standaard zorg vallen, moeten vooraf worden aangemeld bij de bevoegde instanties van de deelnemende lidstaten.
Off-label gebruik van een medisch hulpmiddel valt altijd onder ‘niet-conform gebruik’. Het afwijkende gebruik is namelijk geen onderdeel van de conformiteitsbeoordeling die voorafgaat aan markttoelating. Een arts die besluit een medisch hulpmiddel te gebruiken buiten het door de fabrikant beschreven beoogde gebruik, moet de eisen van de MDR naleven en aantonen dat de off-label gebruikstoepassing nog steeds voldoet aan de veiligheids- en prestatie-eisen. Ook dient de arts zowel de fabrikant als de patiënt te informeren over het off-label gebruik.
De MDR vereist dat onderzoeken worden geregistreerd in publiek toegankelijke databases. Doordat het beoogde gebruik van het hulpmiddel wordt gepubliceerd in het publiek toegankelijk deel van de Europese databank EUDAMED kan de patiënt zelfstandig uitvinden of een zorgverlener een product off-label voorschrijft of dat ze een innovatief hulpmiddel voorgeschreven hebben gekregen waarvan, ondanks de CE-markering, het gebruik nog experimenteel is.
Als gevolg van de MDR zullen aangemelde instanties strikter toezien op naleving van de vereisten. Bij niet-naleving komen verzamelde klinische gegevens niet in aanmerking voor de conformiteitsbeoordeling met als gevolg onvoldoende bewijs voor de markttoelating onder de MDR. Het buitenwettelijk verzamelen van gegevens is daarom onethisch tegenover proefpersonen. Het is daarom van belang dat het personeel van de zorginstelling dat betrokken is bij onderzoek voldoende getraind is op de inhoud van de MDR en de ISO 14155 norm. Dat geldt niet alleen als verrichter in opdracht van een fabrikant, maar vooral ook als uitvoerder van onderzoeker geïnitieerde studies. De huidige eBROK is onlangs herzien, maar desondanks wordt er, naar onze mening, te weinig aandacht besteed aan de eisen van de ISO 14155.
Onderzoeksplannen
In de MDR (bijlage XV, hoofdstuk II, artikel 3) zijn de eisen voor het klinisch onderzoeksplan aangescherpt. Belangrijk is dat de technische en functionele eigenschappen van het medisch hulpmiddel worden beschreven als onderbouwing van het onderzoeksplan. In de eindpunten van het klinisch onderzoek moet duidelijk het beoogde gebruik, het klinisch voordeel, de prestaties en de veiligheid van het medisch hulpmiddel voorkomen. De veelvuldig gebruikte CCMO protocol template is gericht op geneesmiddelenonderzoek en zal dus moeten worden aangepast voor onderzoek met medische hulpmiddelen conform ISO 14155 (Annex A).
Na 26 mei 2020 mag een METC onderzoeksaanvragen die niet voldoen aan de nieuwe eisen niet meer goedkeuren. Dat betekent welhaast dat enig onderzoek nu nog in voorbereiding, moet voldoen aan de MDR om voor goedkeuring in aanmerking te komen. Lopende onderzoeken mogen worden afgerond in overeenstemming met het goedgekeurde onderzoeksplan. Wel zullen deze onderzoeken moeten voldoen aan de vigilantie eisen van de MDR.
Conclusies
De MDR heeft de eisen voor klinisch bewijs aangescherpt. Naar verwachting zullen zorgverleners daardoor vaker worden benaderd om ervaringen uit de dagelijkse praktijk te delen met de fabrikant. Ook de noodzaak voor klinisch onderzoek zal toenemen. De kwaliteit van het onderzoek zal naar een hoger niveau moeten worden getrokken. De herziene ISO 14155 kan hierbij helpen.
Deze blog is geschreven in samenwerking met:
Link naar artikel: https://qualitybs.wordpress.com/2020/02/17/veranderingen-op-komst-door-europese-medische-hulpmiddelen-verordening-meer-klinisch-bewijs-over-veiligheid-en-prestatie/
